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GISTの治療について(腹腔鏡・内視鏡合同胃局所切除の取り組み)

 粘膜下腫瘍として見つけられる腫瘍の一つです。GISTとは間葉系細胞から発生した腫瘍で進行すると肝臓や腹膜に転移して死に至る疾患です。早期に切除すれば転移することなく治癒します。診療ガイドラインの詳細は「がん診療ガイドライン」としてインターネットで閲覧できるので一般向けの内容をご覧ください。
ここでは胃のGISTの治療について説明していきます。特に外科治療の内容はガイドラインにも掲載されていません。それは施設ごとに切除手技が異なるためと考えています。これが絶対的に良い手術というものはまだ確立されていませんが、多くの施設で開腹ではなく腹腔鏡下手術が行われるようになっています。当科でも腹腔鏡手術でGISTの手術を行っておりその手技を説明したいと思います。
手術適応は腫瘍の一番大きい部分の長さが2cmから5cmの大きさのGISTが対象となりますが、5cmを超えていてもCT検査などで転移が無い場合、患者さまご本人と相談して腹腔鏡手術を行うこともあります。
GISTは粘膜下腫瘍として診断されるのですが、そのできている位置で内腔発育型、壁外発育型、中間型に分けられます。下に模式図を示します。赤線が粘膜(胃の内側)で青線が漿膜(胃の外側)です。

図1

 これまで腹腔鏡手術で切除してきた方法は腫瘍を胃の壁でくるみ、正常な胃とともにGISTを切除するという方法を採ってきました。
壁外発育型であればこの方法も問題ないのですが、内腔発育型では正常胃が大きく切除されるという欠点があり、下の右の図のように残った胃も変形が強く、管腔も狭くなってしまいます。あまり狭くなると食事が通らなくなってしまうということです。これでは治療として、あまり好ましいものとは言えません。

従来法の模式図を下に示します。

図2

 現在、われわれの施設では3通りの切除方法を採用しています。
壁外発育型では従来通りの切除方法で良いと考えております。
次に内腔発育型ですが、これには胃壁を全層切開する方法を取り入れています。以下、全層切開法と呼びます。この手術では外科だけではできないため、消化器内科の先生に毎回、御協力をいただいております。内腔発育型では腹腔鏡で胃を観察した際に、どこに腫瘍があるか分かりにくいことがあるので、その部位を胃の中側から確認してもらうこともありますが、主なことは、胃の中側から腫瘍周囲の粘膜を切開してもらうことにあります。初期の胃癌の治療で行う内視鏡での胃粘膜切除術の応用です。切開する線を想定し、粘膜下に特殊な青色の液体を注入し、粘膜を切開していきます。この操作が終了したら一部に胃の中から胃壁に穴を開けてもらいます。穴があいたら、その穴を利用して腹腔鏡下に粘膜切開をしたラインで胃を切開していきます。そうすれば腫瘍に近い胃の壁を切開することになり、正常な胃をあまり切除せずにGISTが切除できるわけです。当然、胃に穴があいているので腹腔鏡下で縫合閉鎖します。この方法は腫瘍周囲の正常な部分を切除する範囲が小さくできるのですが、切除の際に胃の内容が腹腔にさらされてしまうため、腹腔内が汚染される可能性があるという欠点もあります。

下に全層切開法の模式図を示します。

図3

 次に中間型ですが、胃の内腔部分が大きい場合は前述の胃壁を全層切開する方法を行っています。しかし、壁外発育が大きい場合は胃の外側から粘膜を切らないように切っておいて従来通りの方法で切除するという方法を採っています。以下漿膜筋層切開法と呼びます。これも消化器内科の先生に協力をいただいています。胃の外側から胃の筋肉まで切ることになります。ここまで切っておくと、残った粘膜が腫瘍を切除する際に腫瘍を包み込むようになります。これであれば従来法より筋肉部分を切除する範囲が小さくなるので胃の変形が少なくなるわけです。全層切開法より切除範囲は大きくなりますが、胃の内容は腹腔に露出しませんので腹腔が汚染されにくいと考えております。

下に漿膜筋層切開法の模式図を示します。

図4

以上、従来法、全層切開法(LECSと言われていることもあります。)、漿膜筋層切開法(clean netと言われることもあります。)の3通りの切除法を、腫瘤の発育形態や、占拠位置で選択して行っています。腹腔鏡手術では切開創も1カ所だけで済む方もおられますが6カ所も切開する方もおられます。

図5

 抗がん剤治療もGISTにはよい薬ができています。しかし薬だけでGISTが治癒するところまではいっていません。グリベックという薬が最も使用されている抗がん剤です。切除した腫瘍が再発の危険性が高いと診断された場合、手術後に再発予防を目的にグリベックを処方しています。基本的に1日400mgを内服してもらっています。しかし値段も高い薬なので、経済的な問題もあります。また副作用が出ることが多いので300mg、200mgと一日の量を減らさなくてはならない方もおられます。再発や、GISTと診断されたときから転移がある方もおられます。この場合、完全な切除ができないこともあります。切除術も腹腔鏡ではなく、開腹手術となりますし、抗がん剤治療も施行しています。グリベックが効かないこともあります。この場合スーテントという薬に変更していますが、この薬も副作用が非常に強い薬です。他の抗がん剤と違い、甲状腺機能が低下したり、高血圧になったりします。さらに新しい薬ができてきていますので、より副作用が少なく、効果の高いものが出てくると思われます。しかし値段も高くなると思われますが。
抗がん剤については担当医師、薬局で納得できるまで話を聞いてください。また薬の説明書は薬局でもらえますのでそれを読んでもらうのもいいと思います。
手術は模式図で示しましたが、よくわかってもらえないかもしれません。GISTのできる場所によっては大きく胃を切らなくてはならないこともあり、詳細な治療については、担当医師としっかり話し合って決めるのがよいと思います。

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