ホーム医療関係者の方へ:対象疾患及び手術の特色 > 一般外科 呼吸器(肺臓、縦膈)

呼吸器(肺臓、縦隔)

呼吸器外科手術について

肺クリニックでは呼吸器系(肺)・縦隔・胸壁に発症する病気を対症としています。?
また他の診療科の持病をお持ちの患者様に発症した病気に対しても、他科と連携し外科治療を行っております。このホームページでは主に原発性肺癌について説明します。

呼吸器外科の役割
様々な病気に対して様々な治療法がありますが、外科治療の目的は病変部を手術により取り除くことです。しかし病変部が限られた場所にある場合にのみにしか、治療方法として意義をなしません。(局所治療)例えば肺癌に関して言えば、受診時に遠隔転移を1つでも認めた場合、残念ながら手術という治療方法は選択肢にありません。この場合肺を震源地とし、既に癌細胞が血流やリンパの流れにのってしまっているため、肺を切除しても病気を治すことはできないのです。この様な時は内科医による抗癌剤治療が選択されます。(全身治療)また術前の肺活量の検査等で、肺を切除することで術後に高度の合併症が予想される場合も、手術ではなく、抗癌剤治療や放射線治療等を選択する場合があります。患者様が手術で得られる利益と、被る不利益を比べて治療法、術式を選択して行きます。 また近年CT等の画像技術、医療機器の進歩により、低侵襲 (小さい傷、術後の痛みの軽減、肺の切除量の減少)手術が増えています。当科でも患者様の病態と照らし合わせ術式を選択しています。

肺に陰があると言われたら
健康診断等で“肺に陰がある”と言われても、必ずしも肺癌を意味するわけではありません。肺炎や結核等の良性のものから、肺癌といった悪性疾患まで様々です。あわてずに呼吸器内科に相談して下さい。悪性疾患であったとしても週の単位では、まず変化は認められません。また現在は画像技術の進歩により、早期に病気を発見することができる様になってきました。肺癌の手術をされる方に関していえば、レントゲン異常陰影のみで症状のない方がほとんどです。逆に血痰や咳等といった症状のある場合は、進行している場合が多いのです。悪性疾患は早期発見・早期診断・早期治療に限ります。

呼吸器外科の対象疾患

原発性肺癌
肺から発生した悪性腫瘍です。放置すれば大きくなり、リンパ節転移、肺内への転移、脳・骨・肝臓・副腎等全身へ転移します。初めは無症状であっても、放置すれば次第に咳嗽・痰・血痰・発熱等が出現し、進行すれば呼吸困難等の症状や転移臓器の症状が出現して、やがては死に至ります。肺癌は1998年に全悪性腫瘍の中で死亡原因第1位となった、現在でも難治な癌の1つです。 肺癌は臨床的には非小細胞癌(腺癌・扁平上皮癌・大細胞癌等)と小細胞癌に分類されます。

~胸部CT~

~胸部X線~

病期

病期(癌がどの程度の進行度であるか)には、Ⅰ期~Ⅳ期までの段階があり、Ⅰ期は、肺内に癌が限局している段階で、Ⅳ期は既に他臓器に転移してしまっている段階です。また病期には臨床病期・手術病期・病理病期があります。?
臨床病期とは手術をする前の、CT・MRI等で全身を調べた結果の病期です。?
手術病期とは手術時の術中所見で判断する病期のことです。?
病理病期とは手術で摘出した肺・リンパ節を病理医が検討し決定された病期です。?
従って、術前の臨床病期と術後の病理病期が異なることもあります。?
病理病期をもって最終的な病期とし、術後追加治療の有無を判断します。

Ⅰ期:癌が肺内に留まり、リンパ節転移のないもの。(ⅠA・ⅠB期に亜分類)
Ⅱ期:肺門のリンパ節に転移を認めるもの等。(ⅡA・ⅡB期に亜分類)
Ⅲ期:縦隔のリンパ節に転移を認めるもの等。(ⅢA・ⅢB期に亜分類)
Ⅳ期:他臓器への転移を認めるもの。

ちなみにClass Ⅰ~Ⅴは細胞の悪性度を評価した指標で、病期とは異なります。

治療

手術―病変の存在する肺葉と周囲のリンパ節を切除することが目的です。?
肺癌に対する基本的な術式は“肺葉切除術+リンパ節郭清”です。?
非小細胞癌の臨床病期Ⅰ~Ⅱ期・小細胞癌Ⅰ期が手術適応とされています。?
非手術―化学療法(抗癌剤治療)・放射線治療

転移性肺癌(腫瘍)
大腸癌・腎癌・乳癌・胃癌・骨肉腫等の悪性腫瘍が肺へ転移したものです。原発巣が遠隔転移を起こした状況ですが、患者様の状態、転移の状態により、転移巣を切除することで生命予後が改善されることがあります。基本的には“肺部分切除術”を行います。

~胸部CT~

縦隔腫瘍
左右の肺を隔てる、心臓・食道・気管の存在する部位(縦隔)に発生した腫瘍の総称です。良性から悪性まで様々な腫瘍があり、診断と治療を兼ねて外科的に切除します。?
基本的には“腫瘍摘出術”です。また重症筋無力症に対する拡大胸腺摘出術は、この縦隔に存在する胸腺(または胸腺腫瘍)を周囲脂肪組織とともに摘出します。

~胸部CT~

~胸部X線~

気胸
肺に発生した嚢胞(ブラ)が破裂して、肺が縮んでしまった状態です。?
自覚症状のないものから、胸痛や呼吸苦を自覚するものまで程度は様々で、再発を繰り返すものや、胸腔内に出血を伴うもの(血気胸)に手術適応があります。?
基本的には“肺嚢胞切除術”を行います。

~胸部CT~

呼吸器感染症
肺結核、肺真菌症(カビ)等の感染症が内科的治療に反応せず、肺内の限られた部位に存在する場合、外科的に切除します。

【肺アスペルギルス症(肺真菌症) 】

~胸部CT~                ~術中写真(菌塊)~

その他胸部に関するもの

肋骨や胸の筋肉(胸壁)に発生した腫瘍等も呼吸器外科領域の手術となります。

胸部の解剖
左右の肺の間には、心臓・気管・食道が存在します。?
全身からの血流は心臓から肺へ(肺動脈)、 肺で酸素化された血流は肺から心臓へ(肺静脈)流れ、全身へ供給されます。?
肺と心臓は、これらの肺動脈・肺静脈で血液のやり取りを行います。?
実際、左右の肺は心臓を覆い隠す様に存在しますが、 図では肺を外側へ展開してあります。

心臓を取り除いた図です。?
右肺は上葉・中葉・下葉の3つの肺葉に、左肺は上葉・下葉の2つの肺葉に分かれて存在します。

空気の通り道である気管は左右に分かれ、それぞれ右主気管支・左主気管支となります。?
これらは更に分岐して、それぞれの肺葉に枝分かれして行きます。?
またリンパ節も肺内・肺門(肺の入り口)・縦隔等いたる所に存在します。

手術
呼吸器外科の手術は、ほとんどが人工呼吸器を用いた全身麻酔で無意識下に行われます。病変のある肺を切除することが目的です。術式により手術中の体の位置固定は様々です。?
また皮膚切開も腫瘍の位置、大きさ、摘出する臓器等により様々です。
~後側方切開~

~胸腔鏡併用小開胸~

~胸骨正中切開~

~胸腔鏡~

術中は病変ある側の肺を虚脱させ、対側の肺だけで呼吸を維持します。(片肺換気)?
この片肺換気に耐えうるか否かも手術が可能かどうかのポイントとなります。?
様々な疾患に対し、様々な術式がありますが、以下に典型的な原発性肺癌(左上葉肺癌)の手術の例を示します。肺癌の場合、病変のある肺葉を摘出し、周囲のリンパ節も摘出(郭清)します。

原発性肺癌の手術(肺葉切除術+リンパ節郭清)

麻酔

全身麻酔+硬膜外麻酔

体位

右側臥位(右を下、左を上として横向きに固定)

皮膚切開:後側方切開又は胸腔鏡併用小開胸

麻酔科医により肺を完全に虚脱させます。

心臓から肺へ向かう血管(肺動脈)、肺から心臓へ向かう血管(肺静脈)を露出します。?
この中で目的とする上葉へ向かう分枝のみ選択し、縛って(結紮)切断します。?
上葉へ向かう気管支を露出し、切断することで左上葉が摘出されます。?
肺癌取り扱い規約に従い、周囲のリンパ節を摘出(郭清)します。これで目的は完了です。摘出した臓器は顕微鏡検査(病理検査)に提出します。

~左上葉摘出後~

摘出された左上葉(側面図)


胸腔内を温かい生理食塩水で洗浄後、出血の有無を確認します。残る肺の傷(空気漏れ(肺瘻)の原因)を修復します。?
側胸部から胸腔内へ管(胸腔ドレーン)を挿入し固定します。?
肋骨、筋肉を修復し皮膚を閉じて終了です。?
この後、体を仰向けに戻して、麻酔を覚まします。

手術室入室~執刀まで:約1時間?
手術時間:約4~5時間?
終了~覚醒まで:約1時間(その後はICUに入室します)     ?
上が典型的な肺癌に対する手術の流れですが、病変の状態、浸潤臓器の有無、胸腔内癒着の有無、患者様の状態等により、選択する術式は様々です。

初診~入院~退院~外来通院
健康診断等で“肺に陰がある”と言われたり、“咳や痰が多くなった”等といった症状がある場合、まず内科(呼吸器内科)を受診します。?
呼吸器内科医により、気管支鏡検査(またはCT下肺生検)により肺の陰影の細胞を採取し、診断を得ます。診断が確定されれば、胸腹部CT・脳CT(MRI)・骨シンチ・PET検査・呼吸機能検査(その他必要により心臓超音波検査・麻酔科術前受診)等の全身検索を施行し、診断・手術適応・術前病期が決定され、呼吸器外科へ紹介となります。?
最近ではCT画像の進歩により、通常のレントゲン写真では発見できない様な、かなり小さい肺の陰影が、偶然見つかることがあります。この場合は術前に診断を得ることが困難であり、気管支鏡検査等を経ずに呼吸器外科へ紹介となります。手術直前のCT下マーキング等を行って、診断と治療を兼ねた手術を行います。

主に肺癌の場合について説明します。?
原則手術2日前に入院となります。(但し月曜日手術なら、前週の木曜日入院)?
入院後、担当医から手術の説明・同意書の取り交わし・オリエンテーション等があります。

術前日

21時~絶食。当日午前0時~飲水中止。

手術日

朝~手術室へ(午後から手術の場合、朝点滴をとります)
御家族は病室で待機していただき、手術が終わる頃連絡します。
患者様はそのままICU入室となります。(最低1泊)
入室後、御家族と面会となります。

手術翌日~

問題なければ、朝~飲水開始。午前中に病棟へ帰室。昼~飲食は自由です。
朝・昼・晩に鎮痛薬を内服してもらい、早期離床が目標です。術翌日からの歩行を目指します。
通常、行動制限はありません。
状況をみながら酸素、点滴等体についている管類は適宜外して行きます。

胸腔ドレーン

術後の排液回収、もれた空気の逃げ道として使用します。

退院

採血・レントゲン等客観的に問題なければ、退院可能です。
問題なければ全経過を通じて、入院から退院まで約1~2週間です。

外来通院

病理検査により最終的な診断・病気の進行具合(病期)が決定し、病期によっては術後の追加治療(化学療法・放射線療法)が必要となる場合があります。
基本的に外来通院の目的は、再発のチェックです。術後間もなくは月に1度の通院で、問題なければ徐々に間隔を広げていきます。
術後3~6ヶ月毎に採血やCT検査等を行います。
術後5年目まで通院していただき、問題なければ終診となります。
またこの期間中に再発を認めた場合、呼吸器内科と連携して化学療法等を行う場合があります。

術後の痛みについて
後側方切開は肋骨を切断して胸腔内へ到達するため、術後の疼痛が生じます。?
その程度は個人により差がありますが、術後に鎮痛剤を内服することで日常生活が送れる程度です。時間はかかりますが次第に軽減していきます。小開胸創、胸骨正中切開創ではより軽度の疼痛です。また術側前胸部に感覚が鈍くなることがあります。これも次第に改善していきます。

術後の生活について
特に制限することはありません。しかし肺を切除するわけですから、呼吸困難感が生じます。風邪の予防をする等一般的な注意事項の他、生活の中で息が上がったら途中で休むことを心がけて下さい。肺は肝臓と異なり臓器再生能力がありません。従って術前程に呼吸機能が回復することは、残念ながらありません。特に術直後は呼吸困難感を感じることがほとんどです。しかし長い時間かかってその程度は軽減されていきます。

おわりに
基本的に病気に関する情報は、患者さんに全例告知とさせていただいております。?
特に肺癌は今もって難治な病気であり、患者さんの理解と協力が得られなければ完治するにも容易ではありません。しかし様々な事情から、“告知を望まない、伝え方をこうして欲しい“等のご要望がありましたら、御家族の方からでも事前にお知らせ願えれば幸いです。?
呼吸器外科領域だけでも様々な疾患、様々な病気の進行の程度があり、また持病の有無や社会的背景も含め患者さん像も様々です。画一的な治療をするのではなく、他科との連携のもと、一人一人の患者さんそれぞれにbestな方法を選択していきます。その他、術後の合併症等を含め、詳しくは担当医師にご相談下さい。

(文責:荒井)